Verjetno ste kdaj opazili kakšnega hiperaktivnega psička manjše pasme (yorkširski terier, čivava, zahodnovišavski terier, mops, maltežan), ki vas je očaral s svojim energetskim poskakovanjem in samozavestnim lastninjenjem (navkljub svoji majhnosti) ogromnega teritorija okrog svojega lastnika. Še posebej pa se vam je prikupilo nenadno poskakovanje po treh nogicah, ki je tako hitro izginilo, kot se je pojavilo. Takšen psiček je najverjetneje tipičen predstavnik zelo pogoste prirojene težave na zadnjih nogah, to je izpah pogačice.
Izpah pogačice
Med gibanjem kolenskega sklepa pogačica čvrsto drsi gor in dol po svojem žlebu. Pri izpahu pa med drsenjem preskoči na eno ali drugo stran kolenskega sklepa. Noga se med izpahom »zatakne« in z dovolj veliko silo lahko psiček med hojo povrne izpahnjeno pogačico nazaj na pravo mesto. Najpogosteje se izpah pogačice pojavlja pri miniaturnih in malih pasmah psov, lahko pa tudi pri večjih pasmah in celo pri mačkah. Večinoma govorimo o prirojenem obolenju, zato bi bilo potrebno prizadete pse izključevati iz reje. Manjši odstotek izpaha pogačice je travmatske narave. Ugotovljeno je, da je med 75 do 80 odstotkov izpahov na notranjo stran kolenskega sklepa, kar imenujemo medialna patelarna luksacija.
Nastanek
Pri prizadetih mladičih kosti med rastjo pod vplivom neprimernih sil vleka nepravilno rastejo. Te sile nastanejo primarno zaradi premajhnega kota med glavico in vratom stegnenice ter vzdolžno osjo stegnenice, tako imenovana coxa vara. Posledica kolčne napake je popačeno delovanje ekstenzornega mehanizma, ki ga sestavlja velika štiriglava stegenska mišica (musculus quadriceps), ki se končuje s pogačično kito, v katero je vpeta pogačica. Kita se prirašča na golenično grčo oziroma tuberkel (Slika 1). Mehanizem bi moral potekati v ravni liniji od zgornjega dela stegnenice do sredine golenice (Slika 1).
Dogajanje lahko primerjamo z lokom in s tetivo, pri čemer primerjamo stegnenico in golenico z lokom ter mišični aparat, tako imenovani ekstenzorni mehanizem s tetivo. Večja ko je razdalja med lokom in tetivo, večja deformacija okončine se je razvila ter zahtevnejša bo korekcija izpaha pogačice. Proces je dinamičen, zato lahko pričakujemo tudi poslabšanje, v ekstremno redkih primerih pa izboljšanje izpaha med odraščanjem.
Pogačični izpah delimo na štiri stopnje, s katerimi opisujemo statičen in dinamičen odnos med pogačičnim žlebom in pogačico ter odstop vzdolžne osi zadnje noge od anatomsko sprejemljivega.
Prva stopnja: s pregledom ugotovimo izpah pogačice pri popolnem iztegu nogice. Pogačica se vrne v žleb, takoj ko jo spustimo.
Druga stopnja: med premikanjem sklepa, sukanjem golenice ali pod pritiskom na pogačico le-ta takoj izpade, vendar se vrne v fiziološki položaj, takoj ko prenehamo s pritiskanjem nanjo. Izpah spremljajo prve jasnejše anatomske nepravilnosti in občasno šepanje.
Tretja stopnja: pogačica je ves čas zunaj svojega anatomskega položaja (ektopična pogačica). Le s težavo jo povrnemo nazaj v pravilen anatomski položaj. Po sprostitvi pritiska spet izpade. Izpah spremljajo hujše anatomske nepravilnosti (več kot 30-stopinjski zasuk golenice, plitek ali odsoten interkondilarni žleb, permanentno šepanje).
Četrta stopnja: pogačice se ne dá reponirati nazaj v žleb. Spremljajo jo hujša ukrivljanja golenice in stegnenice, zasuk golenice za več kot 60 stopinj, odsoten ali celo konveksen interkondilarni žleb. Zelo izrazito je šepanje ali hoja v polčepečem položaju (Slika 2).
Diagnoza
Obolele živali kažejo različno stopnjo šepanja. Nenaden dvig zadnje noge med sprehodom, hoja nekaj korakov po treh nogicah in nato spet po štirih je najbolj značilen opis šepanja. Nekatere živali imajo vse življenje težave z izpahom pogačice in vedno bolj izrazito šepajo. Šepanje se nenadoma poslabša, ko se zaradi preobremenitev strgajo križne kolenske vezi ali se izrabi hrustančna površina, govorimo o hondromalaciji. Križne vezi so pri živalih z izpahom pogačice neprestano pod tenzijo. Psi s prvo in z drugo stopnjo izpaha so po navadi asimptomatski, torej brez kliničnih znakov – šepanja. Vseeno se tudi pri njih, sicer počasneje, razvija degenerativno obolenje kolenskega sklepa.
Izpah pogačice opazimo že pri prvem obisku pri veterinarju, kot je na primer obisk ob cepljenju živali v ambulanti. Nekateri rejci ali novi lastniki pripeljejo mladiče na preventivni pregled kolkov in pogačic. Zgodnje odkrivanje bolezni je ključno pri preprečevanju dodatnih poškodb kolenskega sklepa zaradi izpaha pogačice.
Veterinar bo opravil ortopedski pregled, pri katerem lahko odkrije izpah pogačice. Nato opravi rentgensko slikanje, ki v takih primerih zadošča (Slike 3 do 8). V težjih primerih se poslužujemo tudi računalniške tomografije (CT-ja).
[members_only]
Zdravljenje
V redkih primerih, ko je izpah ocenjen s prvo stopnjo ali ko je psiček brez očitnejših sprememb na skeletu zadnje noge, se lahko odločimo za konzervativno zdravljenje: krepitev mišičja, fizioterapija. V nekaterih primerih to pomaga, v vseh drugih pa svetujemo , na primer, kombinacijo različnih operativnih tehnik, s katerimi rekonstruiramo normalno anatomsko lego ekstenzornega mehanizma zadnje noge oziroma se poskušamo temu kar najbolje približati. Večino izpahov saniramo s tako imenovano trohleoplastijo (poglabljanje interkondilarnega žleba, v kateri bi morala ležati pogačica) in transpozicijo (prestavitvijo) golenične grče (Slike 7a, b in c). Okolna mehka tkiva prilagodimo s tehnikami ojačevanja mišičnih ovojnic okrog kolenskega sklepa in s sproščanjem določenih mišičnih skupin. Zgolj z ojačevanjem mehkih tkiv brez korekcije kosti in prirastišč pomembnih kit ne dosežemo zadovoljivega rezultata, saj silam vleka kosti ne moremo botrovati samo s silami mišičja.
V težjih primerih (četrta stopnja izpaha) opisane tehnike nadgrajujemo z dodatnimi potrebnimi posegi, in sicer z osteotomijo stegnenice ali/in golenice prizadete noge.
Prognoza
Uspehi po tovrstnih operacijah so zelo dobri ali celo odlični. Večina psov po operativnem posegu okreva zelo hitro in po nekaj tednih psi hodijo povsem normalno. Spodbudne rezultate opažamo že deseti dan po operaciji, kar je seveda več kot očiten znak uspešnosti posega. Končni rezultat se ocenjuje vsaj šest tednov po operaciji, realno pričakujemo zaključek celjenja po dveh do treh mesecih po operativnem posegu.
V zelo redkih izjemah ali pri mladih živalih ena operacija ni dovolj. V teh primerih se lahko dinamiki rasti in spreminjanju kosti prilagajamo le z več zaporednimi operativnimi postopki. Na srečo je teh primerov malo.
Operativno zdravljenje obojestranskega izpaha lahko združimo v en sam poseg. Primerov obojestranskih izpahov, ki zahtevajo korekcijo, je po navedbah strokovne literature okrog 30 odstotkov.
Z budnim nadzorom lečečega veterinarja in rednim izvajanjem fizioterapije je okrevanje po (takih) operativnih postopkih občutno krajše.
Izpah pogačice je povezan tudi z določenimi stroški, zato priporočamo zdravstveno zavarovanje vaših ljubljenčkov.
[/members_only]Marko Novak, dr. vet. med.
Objavljeno v deveti številki revije Kužek
