Zdravilo Naproxen spada med t. i. NSAID-zdravila – nesteroidne analgetike – in je v humani medicini zelo pogosto uporabljano. V veterinarski medicini uporabljamo izključno tiste nesteroidne analgetike, ki so registrirani za pse (karprofen, meloksikam, robenakoksib, firokoksib, mavakoksib). Nepravilna izbira analgetika ali odmerka in časa zdravljenja lahko zelo hitro vodi do toksičnosti teh zdravil pri psu. Zaradi zelo ozkega varnostnega profila pri psu je potrebno vedno upoštevati mnenje veterinarja, kajti nepravilna uporaba velikokrat vodi do hudih zapletov pri naših štirinožnih prijateljih.
Nesteroidni analgetiki učinkujejo protivnetno, analgetično in antipiretično. Inhibirajo encim, ki se imenuje ciklooksigenaza, s čimer zmanjšajo sproščanje prostaglandinov in tromboksana A2. Obstajajo trije izoencimi (COX-1, COX-2, COX-3). Izoencim COX-2 je odgovoren za tvorbo »vnetnih« prostaglandinov, povišano telesno temperaturo in bolečino. COX-1 pa za prostaglandine, ki vzdržujejo normalno funkcijo ledvic in prebavil.
NSAID kot terapevtik uporabljamo, ker je vezan na inhibicijo COX-2, vendar pa so nezaželeni učinki teh zdravil tudi inhibicija COX-1 (razjeda želodca, okvara ledvic). Prostaglandini pozitivno vplivajo na krvni obtok v prebavilih, zvečano nastajanje sluzi v želodcu, izločanje bikarbonatov in zmanjšajo izločanje želodčne kisline, s čimer ščitijo sluznico želodca. Zmanjšana tvorba prostaglandinov zaradi uporabe nesteroidnih analgetikov lahko privede do razjede sluznice želodca ali dvanajstnika, zlasti ob hkratni uporabi različnih nesteroidnih analgetikov in kortikosteroidov.
Prostaglandini z vazodilatacijo arteriol sodelujejo tudi pri vzdrževanju minimalnega pretoka krvi v ledvicah. Ob zmanjšani prekrvavitvi ledvic, npr. pri hipovolemičnih živalih ali hipotenziji med anestezijo, lahko pride do nefrotoksičnosti nesteroidnih analgetikov. Pri takih pacientih se v ledvično ožilje sproščata prostaglandin E2 iz ledvične sredice in I2 iz glomerulov, ki povzročita vazodilatacijo in tako vzdržujeta prekrvavitev ledvic. V kolikor se pri takih živalih uporabijo NSAID, ki zmanjšajo produkcijo prostaglandinov, ledvice ne morejo vzdrževati normalnega pretoka krvi, kar vodi v okvaro ledvic. Tveganje za nefrotoksičnost zmanjšamo z vzdrževanjem zadostne prekrvavitve ledvic z uporabo minimalnih odmerkov zdravil, ki zavirajo srčno-žilni sistem med anestezijo, ter uporabo primerne tekočinske terapije.
[members_only]
Uporaba nesteroidnih analgetikov je odsvetovana med brejostjo.
Ob upoštevanju ustreznih odmerkov večina nesteroidnih analgetikov ne vpliva na strjevanje krvi. Ne uporabljamo jih pri živalih z motnjami v strjevanju krvi (koagulopatijah) in pri posegih, pri katerih ne smemo zaustavljati difuznih krvavitev z elektrokavterizacijo. Za razliko od ostalih nesteroidnih analgetikov se acetilsalicilna kislina (Aspirin) ireverzibilno veže na COX trombocitov in inhibira tvorbo tromboksana A2. Vse dokler ne nastane nova generacija trombocitov, torej 5–8 dni, je strjevanje krvi moteno.
Naproxen, zaužit oralno, se zelo hitro absorbira; njegova biološka razpoložljivost znaša pri psih med 68 % in 100 %. Iz telesa se izloča z urinom in blatom in je podvržen intenzivni enterohepatični recirkulaciji. Biološka razpolovna doba zdravila, torej čas, da zdravilo izgubi polovico svoje farmakološke aktivnosti pri psih, je 74 ur.
Terapevtska doza za živali, ki se uporablja za zdravljenje osteoartritisa in drugih mišično-skeletnih vnetnih bolezni, znaša 2 mg/kg vsak drugi dan.
Pri mladih, zdravih živalih enkratni odmerek zdravila 5 mg/kg ali več lahko povzroči ulceracijo gastrointestinalnega trakta, doza 10–20 mg/kg ali višja pa poškodbo ledvic. Večja možnost poškodb je možna ob sočasni uporabi drugih nesteroidnih analgetikov, steroidnih zdravil oziroma pri starejših živalih, ki trpijo za ledvično insuficienco.
KLINIČNI ZNAKI:
Najpogostejši klinični znaki pri zastrupitvi z Naproxenom so bruhanje, letargija, anoreksija. Možni znaki so tudi melena, driska, hematemeza (bruhanje krvi), anemia, abdominalna bolečina, depresija. Ob poškodbi ledvic so prisotni azotemia, izostenuria, ulceracija ledvic, slab zadah in hiperfosfatemija.
Ob pojavu kliničnih znakov je potrebno izključiti zastrupitev z drugimi zdravili, etilen glikolom, grozdjem, rozinami, kardiološkimi zdravili.
DIAGNOSTIKA:
Diagnostične preiskave ob sumu zastrupitve z Naproxenom temeljijo na določanju nivoja uree v krvi, koncentracije kreatinina; določanju specifične teže urina, PCV – hematokrita; določanju skupne količine proteina, razmerja elektrolitov in spremljanju splošne krvne slike na 24, 48, 72 in 96 ur.
ZDRAVLJENJE:
Ko pride do zaužitja v manj kot dveh urah, poskušamo izzvati bruhanje z apomorfinom ali hidrogen peroksidom. Če bruhanja ne izzovemo, živali per os apliciramo aktivno oglje 1–3 mg/kg in nato še polovično koncentracijo vsakih štiri do osem ur do 48 ur po zaužitju zdravila zaradi intenzivne enterohepatične cirkulacije.
Pri zaužitju nefrotoksičnih odmerkov nesteroidnega analgetika nemudoma začnemo z agresivno IV-tekočinsko diurezo minimalno 72 ur po zaužitju zdravila.
Posebno pozornost namenimo gastrointestinalnemu traktu, še posebej pri pacientih s povečanim tveganjem krvavitev in razjed v prebavilih. Ob indikacijah je nujna aplikacija maropitanta (1 mg/kg s.c.), ranitidina (2–4 mg/kg p. o.) na dvanajst ur in sukralfata (1 g p. o.) na osem ur zazaščito želodčne sluznice sedem do deset dni.
PROGNOZA:
Pacienti, ki so zaužili NSAID-zdravila v prevelikih odmerkih, potrebujejo terapijo nemudoma po zaužitju, njihovo zdravstveno stanje pa moramo spremljati vsaj naslednjih 72 ur.
Ob primerni in agresivni terapiji lahko v nekaj dneh pričakujemo popolno okrevanje, ledvična laboratorijska odstopanja so reverzibilna.
KLINIČNI PRIMER
10-mesečna psička pasme francoski buldog je po nesrečnem naključju našla tablico analgetikov in zaužila tri tablete, kar znaša 1500 mg Naproxena, torej 750-krat večjo dozo, kot je priporočeno. Ob hitrem ukrepanju lastnikov smo psički takoj aplicirali aktivno oglje in jo nemudoma dali na intenzivnointravensko oskrbo s tekočino, kajti bruhanja nam ni uspelo izzvati. Začetno vznemirjenje ob prihodu v ambulanto se je hitro poleglo in psička je postala letargična, depresivna, srčni utrip je bil rahlo povišan, 140 utripov na minuto.
Glede na kratek čas, ki je potekel od zaužitja zdravila, laboratorijske vrednosti (splošna, diferencialna krvna slika) in biokemijske vrednosti (kreatinin, BUN, GPT) niso odstopale od normalnih vrednosti.
Naslednjih 72 ur je psička dobivala intravensko tekočinsko diurezo; vsakih 24 ur smo monitorirali splošno krvno sliko in ledvične ter jetrne parametre. Splošno počutje mladičke je bilo 24 ur po zaužitju zdravil pozitivno, ni kazala resnejših znakov zastrupitve, bila je le bolj utrujena kot po navadi, apetit je bil dober. Gastointestinalnih znakov zastrupitve ni kazala. Tretji dan po zastrupitvi se je nekoliko povečala vrednost kreatinina (1,01 mg/dl), vendar pa še vedno ni presegla referenčnih vrednosti (0,6–1,8 mg/dl). Negativen vpliv Naproxena na ledvice je bil prav tako viden na kvantiteti rdečih krvnih celic (4,31 106/mm3), kajti zmanjšana produkcija eritropoetina se je kazala v slabokrvnosti (ref. vrednosti RBC 5,5–8). Peti dan po zaužitju so se vse laboratorijske vrednosti normalizirale in tudi počutje živali je bilo popolnoma normalno. Takrat smo tudi zaključili s terapijo in zdravljenjem in bili veseli, da je naša pacientka tako hrabro »presnovila« tako dozo zdravila.
Kljub dobremu izteku je vredno še enkrat opozoriti vse lastnike psov, mačk in tudi otrok, da zdravila in podobne pripravke shranijo na njim nedosegljiva mesta in s tem privarčujejo marsikatero skrb ob neljubih dogodkih.
[/members_only]Tanja Belec, dr. vet. med.
Objavljeno v šestindvajseti številki revije Kužek
